В Законодательную Думу Томской области
от ___________________________________
 _____________________________________
адрес________________________________
_____________________________________
_____________________________________                                      
телефон ______________________________

Согласие на обработку персональных данных 
лица, представляемого в качестве кандидата в состав 
Общественной палаты Томской области

Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) 
_____________________________________________________________________________________,
(дата и место рождения)
паспорт _______________________________________________________________
        (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт) 
______________________________________________________________________
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» с целью рассмотрения моей кандидатуры для утверждения в качестве члена Общественной палаты Томской области в соответствии с Законом Томской области от 9 июня 2017 года № 52-ОЗ «Об Общественной палате Томской области» свободно, своей волей и в своём интересе даю согласие Законодательной Думе Томской области, находящейся по адресу г. Томск, пл. Ленина, д. 6, на обработку моих персональных данных, а именно: сбор, запись, хранение, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, своих персональных данных: фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата и место рождения, пол, образование, место работы или службы и занимаемая должность, род занятий, сведения о прошлом месте (местах) работы и занимаемой должности (должностях),  сведения о наличии наград и поощрений, ученой степени и звания, сведения о наличии или отсутствии статуса депутата, о партийной принадлежности, членстве в общественных объединениях и движениях, о гражданстве (в том числе сведения о наличии двойного гражданства и права на постоянное проживание на территории иностранного государства), сведения о неснятой и непогашенной судимости, семейном положении, контактный телефон. 
Даю согласие на распространение (размещение на официальном сайте Законодательной Думы Томской области) информации о персональных данных с указанием только: фамилии, имени, отчества, даты рождения, образования, места работы или службы и занимаемой должности, рода занятий, сведений о наличии наград и поощрений, ученой степени и звания, о партийной принадлежности, членстве в общественных объединениях и движениях.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с основными положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме и действует с даты его подписания до отзыва.

«____» __________ 20___г.		_________________ 	/ ________________ /	
		      (подпись)	(расшифровка).