____________________________________
(Указывается орган, должностное лицо, 
организация, которым вносится 
на рассмотрение кандидатура:
 Губернатору Томской области,
 в Законодательную Думу Томской области, 
в Общественную палату Томской области)

О согласии на участие в работе
Общественной палаты Томской  области

   Я, ______________________________________________________________,
(Ф.И.О. кандидата)
в случае утверждения моей кандидатуры, даю письменное согласие 
на участие в работе Общественной палаты Томской области.

_________________			_____________/_____________________	
                  (дата)					         (подпись)			(Ф.И.О.)