АНКЕТА
кандидата в состав Общественной палаты Томской области

Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество (при наличии)_______________________________________________
Если изменяли фамилию, имя, отчество, то укажите их __________________________________________________________________
Дата рождения_____________________________________________________
Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)______________________ __________________________________________________________________
Образование, когда и какие образовательные организации окончили, номера дипломов__________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ученая степень, звание______________________________________________
Были ли Вы судимы, когда и за что____________________________________ __________________________________________________________________Трудовая деятельность (указать даты и место работы, должность – согласно записи в трудовой книжке и (или) сведениям о трудовой деятельности, предусмотренным статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации)________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место работы и должность в настоящее время __________________________________________________________________
Являетесь ли депутатом выборных органов власти_______________________
__________________________________________________________________
Партийная принадлежность__________________________________________
Членство в общественных объединениях и движениях 
__________________________________________________________________
Семейное положение _______________________________________________
__________________________________________________________________
Домашний адрес, номер телефона _____________________________________
Дополнительные сведения (другая информация, которую желаете сообщить о себе)____________________________________________________________
Награды, поощрения ________________________________________________
__________________________________________________________________

Подлинность указанных сведений удостоверяю.              
   
«____»______________ 20___г.                                   ______________________
                                                                                                         подпись