Администрации Томской области
от ___________________________________
 _____________________________________
адрес_________________________________
_____________________________________
_____________________________________                                      
телефон ______________________________

Согласие на обработку персональных данных 

Я, ________________________________________________________________________________
	(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) субъекта персональных данных)
__________________________________________________________________________________,
(Дата и место рождения)
основной документ, удостоверяющий личность, _________________________________________
__________________________________________________________________________________
(Серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего)
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) представителя субъекта персональных данных ___________________________________________________________________________
основной документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
                                                                                    (Серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его
__________________________________________________________________________________
выдавшего, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и Законом Томской области от 9 июня 2017  года № 52-ОЗ 
«Об Общественной палате Томской области», с целью рассмотрения кандидатуры 
для утверждения в качестве члена Общественной палаты Томской области свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Администрации Томской области, находящейся 
по адресу: г. Томск, пл. Ленина, д. 6, на обработку персональных данных,_______________________
___________________________________________________________________________________________________
                        (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) субъекта персональных данных)
а именно: сбор, запись, хранение, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление Губернатору Томской области 
или в иные органы в установленном законом порядке, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, совершаемые с использованием средств автоматизации 
или без использования таких средств, своих персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), данные основного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места жительства, дата и место рождения, пол, образование, место работы или службы и занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий, сведения о прошлом месте (местах) работы и занимаемой должности (должностях), сведения о наличии наград и поощрений, ученой степени и звания, сведения о наличии или отсутствии статуса депутата, о партийной принадлежности, членстве 
в общественных объединениях и движениях, о гражданстве (в том числе сведения о наличии двойного гражданства и права на постоянное проживание на территории иностранного государства), сведения о неснятой и непогашенной судимости, семейном положении, контактный телефон. 
Даю согласие на бессрочное распространение (размещение на официальном сайте Законодательной Думы Томской области, Администрации Томской области, Общественной палаты Томской области) персональных данных, а именно: фамилии, имени, отчества (последнее – при наличии), даты рождения, образования, места работы или службы 
и занимаемой должности, рода занятий, сведений о наличии наград и поощрений, ученой степени и звания, о партийной принадлежности, членстве в общественных объединениях 
и движениях.
Настоящее согласие действует с даты его подписания до отзыва его в письменной форме.

«____» __________ 20___г.		_______________ 	/ __________________ /	
		(Подпись)	(Расшифровка)